12
Nov

POŠKODBA SPREDNJE KRIŽNE VEZI KOLENA

Kolenski sklep je najbolj kompleksno zgrajeni sklep v človeškem telesu z veliko incidenco poškodb in visoko prevalenco obrabnih sprememb. Zaradi anatomske zgradbe, velike izpostavljenosti zunanjim silam in funkcionalnim zahtevam je eden izmed največkrat poškodovanih sklepov.

V kolenu so primarni stabilizatorji mišicesekundarne pa vezi. Najpomembnejše vezi kolenskega sklepa so medialna in lateralna kolateralna vez(stranski vezi) in sprednja ter zadnja križna vez (vezi znotraj kolena).

 

 

Medialna kolateralna vez – MCL

Stabilizira koleno z medialne (notranje) strani. Veže medialni epikondil stegnenice in medialno ploskev golenice v predelu pes anserinus (t.i. gosja nožica, ki jo oblikujejo tetive mišic sartorius, semitendinosus in gracilis – tudi mesto odvzema avtotransplantatov za križno vez). Kljubuje valgusnim silam (sile na zunanjo stran kolena) in preprečuje preveliko zunanjo rotacijo golenice.

Lateralna kolateralna vez – LCL

Stabilizira koleno z lateralne (zunanje) strani. Ligament povezuje lateralni epikondil stegnenice z glavico mečnice. Je pomemben stabilizator iztegnjenega kolena. Pri upogibu za več kot 30 stopinj je bolj ohlapen. Kljubuje varusnim silam na koleno (sile na notranjo stran kolena) in preprečuje tudi preveliko notranjo rotacijo golenice.

Sprednja križna vez – ACL

Sprednja križna vez veže sprednjo interkondilarno kotanjico golenice z medialno ploskvijo lateralnega kondila stegnenice.  Anatomske študije so pokazale, da sta križna ligamenta sestavljena iz dveh snopov. Anteromedialni in posterolateralni snop (oz. AM in PL bundle). AM snop je daljši in napet med upogibom, PL je krajši in napet med iztegnitvijo kolena.

Sprednja križna vez ima izredno pomembno stabilizacijsko vlogo, ker preprečuje drsenje golenice navzpred, preveliko zunanjo rotacijo in hiperekstenzijo kolena.

Kadar je ACL poškodovana, se poveča anteriorna translacija kolena, ob tem pa se zmanjša notranja rotacija.

Zadnja križna vez – PCL

Zadnja križna vez je debelejša in dvakrat močnejša od ACL. Predstavlja os za zunanjo in notranjo rotacijo kolena. Je prav tako iz dveh snopov – anterolateralni snop, ki je napet med upogibom, ter posteromedialni snop, ki je napet med iztegnitvijo.

PCL preprečuje drsenje golenice nazaj in preveliko notranjo rotacijo.

Kadar je PCL poškodovana se poveča posteriorna translacija, ob tem je zmanjšana zunanja rotacija.

Poškodbe:

Poškodbe sprednje križne vezi so v porastu zaradi vedno večje intenzivnosti treningov, ki jih zahteva razvoj vrhunskega športa, in sama tehnologija (npr. smuči pri smučarjih).

Poškodba ACL je relativno pogosta, še posebej pri nekaterih športih npr. ameriški nogomet, košarka, nogomet, smučanje – pri vseh športih, ki zahtevajo doskoke, skoke, izpadni korak ob istočasni hitri menjavi smeri, velike hitrosti gibanja in podobno.

Na splošno obstajata dva temeljna mehanizma poškodbe ACL: valgusna sila, ki deluje bodisi s kontaktom ali pa še pogosteje brez kontakta na deloma pokrčeno koleno z nogo v zunanji rotaciji ali pa na hiperekstendirano koleno z nogo v notranji rotaciji. Obstajajo še drugi mehanizmi, posebno pri smučanju, recimo pri položaju kolena v izraziti hiperfleksiji, ko smučar poskuša preprečiti padec nazaj.

Pogosto sta poškodovana tudi medialni in lateralni meniskus. Incidenca je 70%. Akutno je večkrat poškodovan lateralni meniskus. V kroničnih primerih popuščanja ACL pa je pogostejša poškodba medialnega meniskusa.

Zdravljenje:

Zdravljenje je lahko konzervativno ali operativno (rekonstrukcija).

Za konzervativno se odločajo predvsem starejši in športno neaktivna populacija. Ljudje, ki imajo le minimalne težave pri vsakodnevnih aktivnostih in se ukvarjajo s športi s t. i. nizkim tveganjem, ne potrebujejo kirurškega zdravljenja.

V zadnjem času se vse bolj uveljavlja subakutna rekonstrukcija, kar pomeni, da pacient sprva pridobi popoln obseg gibov v kolenu.

Pred operativnim posegom je nujno, da se trener, zdravnik in poškodovanec dogovorijo in odločijo o načrtih glede nadaljevanju športne kariere.

Obstajajo 4 glavni tipi rekonstrukcije sprednje križne vezi:

  1. Rekonstrukcija sprednje križne vezi s tetivama mišic semitendinosus in gracilis ST-G.
  2. Rekonstrukcija sprednje križne vezi s tetivo pogačice – patellar bone tendon (BTB).
  3. Rekonstrukcija sprednje križne vezi s tetivo kvadricepsa.
  4. Rekonstrukcija sprednje križne vezi s hamstringsi – double bundle tehnika (najnovejša tehnika).

Vloga zdravnika, fizioterapevta in osebnega trenerja:

Zdravnik, fizioterapevt in kasneje osebni trener mora pri poškodbi ACL pridobiti naslednje podatke: s katero vrsto športa se pacient ukvarja, na katerem igralnem mestu igra, ali se ukvarja s športom profesionalno in zelo pomembno vprašanje je, kakšni so njegovi načrti za v prihodnje. Ko dobimo odgovore, se lažje odločimo glede zdravljenja, intenzivnosti rehabilitacije ter samega programa treninga.

Vloga osebnega trenerja pri rehabilitaciji rekonstrukcije sprednje križne vezi

Zaradi vedno bolj aktivne rekreativne populacije obstaja velika verjetnost, da bo imel osebni trener stik s stranko, ki je imela poškodovano sprednjo križno vez.

Kaj napraviti, ko pristopi stranka s poškodbo sprednje križne vezi?

Obvezno jo morate vprašati naslednje stvari:

  • Ali ste bili operirani ali ne?
  • Ali boste v prihodnosti operirani ali je bilo zdravljenje konzervativno?
  • Če ste bili operirani, v kateri fazi rahabilitacije ste (kdaj je bil točen datum operativnega posega).
  • Kakšen tip operacije je bil napravljen – rekonstrukcija sprednje križne vezi s hamstringsi ali s patellar bone tendon.
  • Kakšna so vaša pričakovanja glede treninga in v kakšni fizični kondiciji ste bili pred poškodbo.

V katero fazo rehabilitacije se lahko vključi osebni trener?

Postoperativni 3. in 4. teden

V tem obdobju bi bolnik že lahko obiskal fitnes in delal z osebnim trenerjem. Vendar je običajno pri nas v praksi, da delajo vaje doma do 6. tedna, takrat imajo tudi kontrolo pri operaterju. Nato gredo 6.-8. teden v zdravilišče, kjer delajo vaje za propriocepcijo in na fitnesu. Najpogosteje vas bodo obiskali v vašem fitnesu nekje po 8. tednu po operaciji (se pravi po 2 mesecih).

Sedaj že pričakujemo polno ekstenzijo in fleksijo od 100 do 120/130 stopinj. Za večjo gibljivost se lahko doda vaje drsenje po zidu in drsenje pete. Še naprej dela izometrične vaje za kvadriceps in SLR (straight leg raise). Nadaljuje z delnimi počepi in dvigovanjem na prste.

Pacienti, ki so imeli napravljeno rekonstrukcijo ACL s tetivami hamstringsov, se morajo izogibati prevelikemu napenjanju teh mišic v prvih 6 tednih po operaciji.

Na fitnesu lahko začenja delati sledeče vaje in uporabljati naprave:

  • kolo: sedež mora biti na optimalni višini, da ne pride do pretirane ekstenzije ali fleksije. Lahko povečuje obremenitev, kolikor zmore (mora čutiti, da ga mišice pečejo, ne sme pa pretiravati). Vozi naj 15-20 minut na dan.
  • Orbitrek 15-20 minut na dan
  • leg press naprava leže za kvadriceps, dela v območju 0-70 stopinj
  • leg extension naprava sede z majhno obreenitvijo in SAMO ČE IMATE MOŽNOST BLOKIRATI KONČNO EKSTENZIJO (DELATI MORA V OBMOČJU 20-80 STOPINJ), ČE TEGA NE MORETE ZAGOTOVITI, TE VAJE NE DELATI
  • leg curl naprava za hamstrinsge, vendar NE LEŽE, OBVEZNO SEDE ALI STOJE (leže pride do prevelike tenzije) – TE VAJE NE SMEJO DELATI, ČE SMO ZA REKONSTRUKCIJO UPORABILI TETIVE HAMSTRINGSOV (ST IN G), LAHKO ŠELE PO 8-10 TEDNIH
  • mini počep (brez uteži): naslonjen je na steno, upogne koleno do 45 stopinj in se dvigne (najprej dela z obema nogama, nato izmenično z eno in drugo)
  • stepper sede, po 4. tednu lahko stoje, če dobro kontrolira kvadriceps
  • dovoljene so vse vaje za zgornji del telesa
  • plavanje (žabice ne sme plavati do 6. meseca)
  • vaje za ravnotežje (stopa na stopnico v vseh smereh – naprej, nazaj, vstran)
  • dovoljene so vaje za meča (tako sede kot stoje)
Postoperativni 4-6. teden

Vzdržuje se polna ekstenzija in čim večja fleksija (vsaj do 125 stopinj – če te gibljivosti še in dosegel, mora intenzivirati vaje za fleksijo).

Izvaja vse vaje iz prejšnje točke. Pri mini počepih poskuša delati vajo le z eno nogo. Intenzivneje se lahko dela vaje za meča, poveča se lahko obremenitev na kolesu.

Vaje za ravnotežje in propriocepcijo (nagibna plošča, plošča za ravnotežje, hoja na tekočem traku z naklonom, hoja naprej/nazaj).

Postoperativni 6-12. teden

Gibljivost mora biti polna ekstenzija in vsaj 135 stopinj fleksije. Dela vse prej naštete vaje. Pacienti s hamstrings graftom lahko pričnejo z leg curlom sede. Če se pojavi bolečina v področju stegna zadaj, je potrebno zmanjšati obremenitev oz. težo. Če dela vajo brez težav in bolečin, lahko postopoma veča težo. Leg curla ne sme delati leže.

Nadaljuje z vajami za ravnotežje, s plavanjem, lahko prične s hojo po tekočem traku, če še ni. Zunaj lahko prične kolesariti po ravnem (NE V HRIB OZ. GORSKO KOLESARJENJE).

PRAV TAKO ŠE NE SME HODITI V HRIBE.

Na fitnes naj hodi 3x/teden + vaje dela doma.

Postoperativni 12-20. teden

Lahko prične s tekom po ravnem naprej ali nazaj.

Postoperativni 24. teden (po 6. mesecih)

To obdobje je najprej, ko se lahko vrne h športu, ki ga je pred poškodbo treniral ali se z njim rekreativno ukvarjal (to ne velja za kontaktne športe – šele po 9-12 mesecih). Transplantat ima po 6 mesecih 50% moči, pri 8 mesecih pa 80% moči.

Mora pa izpolnjevati določene zahteve:

  • moč kvadricepsa mora biti vsaj 80% normalne noge
  • moč hamstringsov mora biti vsaj 80% normalne noge
  • polna gibljivost
  • brez otekline
  • dobra stabilnost
  • tek mu ne predstavlja težave

Mitja Maechtig dr. med.specialist ortopedske kirurgije